Anamnèse CoordonnéesPrénom Nom Date de naissance Etat civil M. Mme MlleAvez-vous des enfants Oui NonCombien d'enfants avez-vous ? Quel âge ont vos enfants? PrécédentSuivantPratique yoga : Quel est votre niveau ? - Selectionner -DébutantMoyenAvancéDepuis combien de temps pratiquez-vous le yoga ? Pratiquez-vous en présentiel ou en ligne ? Présentiel En ligneEst-ce votre unique manière de pratiquer le yoga ? Oui NonQuelle autre pratique avez-vous ? Stage Pratique hebdomadaire Découverte en vacances Avez-vous une pratique de yoga quotidienne ? Oui NonCombien de temps par séance ? Vous sentez-vous suffisamment autonome pour pratiquer quotidiennement ? Oui NonSi vous pratiquez le yoga, quel type de yoga pratiquez-vous ? Viniyoga Iyengar Ashtanga Yin yoga Vinyasa Yoga AutreQuel type de yoga pratiquez-vous ? PrécédentSuivantSantéPouvez-vous m’informer sur votre état de santé général ? Sur une échelle de 1 à 5 évaluez votre état actuel - Selectionner -12345Prenez-vous des médicaments ? Oui NonLesquels et pourquoi ? Sentez votre corps dans ses différents plans et évaluez ?D’un point vue physique : 1 à 5 - Selectionner -12345Sur le plan articulaire : 1 à 5 - Selectionner -12345Nommez la ou les zones sensibles Sur le plan musculaire : 1 à 5 - Selectionner -12345Nommez la ou les zones sensibles Sur le plan digestif : 1 à 5 - Selectionner -12345Nommez les fragilités s’il y en a Sur le plan circulatoire : 1 à 5 - Selectionner -12345Nommez les fragilités s’il y en a D’un point de vue énergétique : 1 à 5 - Selectionner -12345Quelle est la qualité de votre sommeil ? Combien d’heures dormez-vous ? Est-ce suffisant pour vous ? Oui NonQuelle est la qualité de votre respiration ? Souffrez-vous d’une maladie respiratoire ? si oui nommez-la(les) (Asthme, bronchite chronique,….allergie(s) affectant la respiration. Sur le plan mental : 1 à 5 - Selectionner -12345Votre état mental souffre-t-il de dépression, mélancolie, deuil, bipolarité, …. Oui NonDepuis combien de temps ? Souhaitez-vous compléter ou nommer d’autres fragilités ? PrécédentSuivantGénéralités Pratiquez-vous un ou des sports ? Oui Nonle(s)quel(s) ? Quels sont vos loisirs ? Oui NonLesquels Autres remarques ou observations vous concernant à connaitre: Précédent Envoyer
